附件2 外国人体格检查表 Foreigner Physical Examination Form.pdf

外 国 人 体 格 检 查 表 FOREIGNER PHYSICAL EXAMINATION FORM 姓名 Name 性别 Sex □ 男 Male □ 女 Female 出生日期 Birthday 照片 (加盖检查单位印章) 现在通讯地址 Present mailing address 国籍或地区 Nationality (or Area) 出生地 Birth place Photo (Stamped Official Stamp) 血型 Blood type 过去是否患有下列疾病： （每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered “Yes” or “No”) 班疹 伤寒 小儿麻痹症 白 喉 猩 红 热 回 归 热 Typhus fever □No □Yes Poliomyelitis □No □Yes Diphtheria □No □Yes Scarlet fever □No □Yes Relapsing fever □No □Yes 伤寒和付伤寒 流行性脑脊髓膜炎 菌 痢 布氏杆菌病 病毒性肝炎 产褥期链球 菌 感 染 Bacillary dysentery □No □Yes Brucellosis □No □Yes Viral hepatitis □No □Yes Puerperal streptococcus infection □No □Yes Typhoid and paratyphoid fever □No □Yes Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：(每项后面请回答“否”或“是”) Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security? (Each item must be answered “Yes” or “No”) 毒物瘾 Toxicomania…………………………………………………□No □Yes 精神错乱 Mental confusion……………………………………………□No □Yes 精神病 Psychosis：躁狂型 Manic paychosis…………………………………□No □Yes 妄想型 Paranoid psychosis………………………………□No □Yes 幻觉型 Hallucinatory……………………………………□No □Yes 身高 Height 厘米 CM 体重 Weight 公斤 Kg 血压 Blood pressure 发育情况 Development 营养情况 Nourishment 颈部 Neck 视力 Vision 矫正视力 左L Corrected vision 右 R 眼 Eyes 辨色力 Colour sense 皮肤 Skin 淋巴结 Lymph nodes 耳 Ears 鼻 Nose 扁桃体 Tonsils 心 Heart 肺 Lungs 腹部 Abdomen 左 L 右R 毫米汞柱 mmHg 四肢 Extremities 脊柱 Spine 神经系统 Nervous system 其他所见 Other abnormal findings 胸部 X 线 检查结果 (附检查报告单) Chest X-ray exam (attached chest X-ray report) 心电图 ECC 化验室检查 (包括艾滋病、 梅毒等血清学检查) Laboratory exam (attached test report of AIDS, Syphilis etc) 未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病: None of the following diseases of disorders found during the present examination. 霍乱 Cholera 性病 Venereal Disease 黄热病 Yellow fever 肺结核 Lung tuberculosis 鼠疫 Plague 艾滋病 AIDS 麻风 Leprosy 精神病 Psychosis 意 见 Suggestion 检查单位盖章 Official Stamp 医师签字 Signature of physician 日期 Date